富山 高岡 日本海を潜ろう!

病歴書

ダイビングを安全に楽しんでいただけるための申告書です。
よく確認してチェックを入れて下さい。

印刷用PDF、記入方法のご案内

病歴書をクリックして下さい。(病歴書)
②病歴書に当てはまるものがあるか確認して下さい。
当てはまるものがなければ、問題なく参加できます。

当てはまるものがある場合(医師のサイン記入書類)
医師の判断が必要となります。
病院でお医者さんに「ダイビングがしたいのですが、私大丈夫ですよね。
大丈夫であれば署名捺印下さい。」とお伝え下さい。

医師の判断で参加できなかった例

血栓ができやすい体質で、医師から「血液をサラサラにする薬」を処方されている方
理由:もし海の中で切り傷などの怪我をした場合地が止まらない恐れがあるためダイビングの許可は出せない。

風・アレルギー・副鼻腔を手術など鼻・耳に関して
理由:ダイビングは、耳抜きを行います。これができないと痛くてダイビングどころではなくなります。
無理をすると鼓膜が破ける場合があります。

お気軽にお問い合わせください TEL 0766-44-8686 10:00~18:00
水曜日定休

地図

富山県高岡市伏木国分1-1-48 2階
TEL0766-44-8686
FAX0766-44-8901

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